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Es naht die Stunde der Standards

Telemedizin: Ärzte, Patienten und Gesellschaft sollen profitieren
Es naht die Stunde der Standards

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Medizinische Daten umrunden beinahe problemlos den Globus. Das schafft unendlich viele Möglichkeiten für telemedizinische Anwendungen, die aber nicht alle sinnvoll oder erwünscht sind. Derzeit werden die Rahmenbedingungen abgesteckt, und die Gerätehersteller sollen dabei stärker mit ins Boot.

Es ist stockdunkel in dem winzigen, kaum einen Meter breiten Raum, als der Radiologe der Charité in sein Mikrofon spricht: „Frische Ischämie rechts frontal. Darüber hinaus vaskulär-ischämische Läsionen beidseits occipital.“ Kaum sind die Worte gefallen, tauchen sie auch schon als Text auf einem Monitor auf. Eine Spracherkennungssoftware macht es möglich. Keine fünf Minuten, dann ist der Befund zu den MRT-Bildern eines Patienten geschrieben. Der Arzt weiß über ihn wenig mehr als das, was er auf den Aufnahmen sieht, die ein Mediziner in einem Krankenhaus irgendwo im Umfeld von Berlin gemacht hat.

So kann Radiologie heute aus der Ferne funktionieren – bis zu einem gewissen Grad, wovon noch die Rede sein wird. Damit zählt sie unter den medizinischen Fachgebieten zu den Vorreitern in Sachen Telemedizin und könnte für weitere Anwendungen Modell stehen. Die Befürworter nennen eine Reihe von Gründen, warum man sich jetzt um entsprechende Entwicklungen kümmern sollte: Der demographische Wandel, so heißt es, wird der Gesellschaft viele und vor allem ältere Patienten bringen, die es zu versorgen gilt. Gleichzeitig nimmt das Wissen in der Medizin zu, und die Ärzte spezialisieren sich immer weiter. Und es wird in Zukunft längst nicht überall der Experte in der Nähe sein, der Patienten mit einer Erkrankung behandeln kann, die über Alltagswehwehchen hinaus geht. In dieser Situation ist Informationstechnik willkommen, die hilft, das nötige Wissen dahin zu bringen, wo es gerade gebraucht wird.
Doch müssen in Deutschland – obwohl hier schon eine Reihe von Projekten gelaufen sind – einige Voraussetzungen für einen breiteren Einsatz von Telemedizin in all ihren Spielarten noch geschaffen werden. Ein Baustein auf diesem Weg ist die vom Bundesgesundheitsministerium 2010 gegründete E-Health-Initiative, die Hemmnisse erkennen und beseitigen soll.
Wohin genau die Reise geht, wird in diesem Umfeld noch diskutiert. Und das Feld ist recht weit, denn es umfasst sowohl die Kommunikation unter Ärzten – wie in der Teleradiologie – als auch die Interaktion mit Patienten. Aber irgendwo muss man anfangen, und da kommt als erstes eine gute Nachricht: „Rechtliche Probleme“, sagt Nino Mangiapane, der beim Bundesgesundheitsministerium das Referat Grundsatzfragen Telematik/eHealth leitet, „gibt es nach Einschätzung der an der Initiative Beteiligten nicht.“ Das Fehlen einheitlicher Standards und Schnittstellen für den Austausch von Daten zwischen den vielen IT-Systemen in der Gesundheitswirtschaft hingegen wurde eindeutig als Hemmnis benannt. Wie man hier vorankommen kann, ist im Rahmen einer Interoperabilitässtudie untersucht worden. Die Ergebnisse sollen laut Mangiapane Anfang 2014 veröffentlicht werden.
Für die Industrie könnten diese sehr interessant sein, denn manch ein Gerät, das der Patient selbst nutzt, muss sich in Zukunft vielleicht als Glied in eine Kette von Telemonitoring-Anforderungen einfügen. Aus Sicht des Referatsleiters wäre – ohne Details zur Studie vorwegzunehmen – ein weiteres Mitwirken der Unternehmen auf dem Weg zum Standard sinnvoll und erwünscht: „Ein einheitlicher Standard würde endlich auch Planungssicherheit bringen.“
Ein weiterer Knackpunkt ist laut Mangiapane die Effizienz. Ob Telemedizin wirklich günstiger und zugleich womöglich besser für den Patienten ist, lasse sich heute noch nicht belegen. „Die Frage der Effizienz wurde in bisherigen Projekten oftmals nicht ausreichend betrachtet“, sagt der Referatsleiter. Für zukünftige Projekte soll sich das ändern: Ein Kriterienkatalog der Aspekte, die man dafür mit betrachten muss, wurde im Rahmen der E-Health-Initiative bereits erstellt.
Aber bleiben wir zunächst beim Vorbild Teleradiologie. Positive Erfahrungen damit melden zum Beispiel die rund 100 Teilnehmer im Westdeutschen Teleradiologieverbund. Sie alle sind Mediziner in der eigenen Praxis oder im Krankenhaus und tauschen Bilddaten ihrer Patienten über ein DICOM-E-Mail-Gateway aus. So kommen sie auch bei einem Notfall schnell an den Befund – selbst wenn der Kollege aus der Radiologie im eigenen Haus keinen Dienst mehr hat. Und wenn ein Patient verlegt werden soll, aber die am besten geeignete Klinik nicht feststeht, hilft die E-Mail ebenfalls weiter: So bekommt der zuständige Facharzt die fraglichen Bilder schneller, als wenn er auf den Taxifahrer warten müsste, der die frisch gebrannte CD vorbeibringt. Sobald die E-Mail da ist, kann der Arzt entscheiden, ob er den Erkrankten behandeln kann oder ob ein anderes Haus angefragt werden muss.
„Je einfacher und schneller dem Arzt alle Daten vorliegen, desto schneller kann er helfen“, sagt Marcus Kremers, der als Geschäftsführer der Medecon Telemedizin GmbH in Bochum für den reibungslosen E-Mail-Austausch im Verbund sorgt. Und Kremers geht davon aus, dass die Zahl solcher Netzwerke, die auf kompetente Spezialisten in einer Region zurückgreifen, stetig wachsen wird.
Aber teleradiologische Kontakte können auch viel weiter reichen. Der gebürtige Inder Biju Thomas Mathew zum Beispiel hat darauf seine Geschäftsidee aufgebaut: Der Kardiologe vom Katholischen Klinikum Ruhrgebiet Nord hat schon 2010 das Unternehmen Heidelberg Medical Consultancy in Indien gegründet, das Hirnscans, Röntgenaufnahmen der Lunge oder Mammografien rund um den Globus auswertet. Die Befunde schreiben über 100 indische Radiologen – als Freiberufler. Nur fünf Festangestellte arbeiten für das Teleradiologie-Start-up. Mathew ist mit dieser Geschäftsidee nicht allein. Dutzende Unternehmen in Osteuropa, China und Indien suchen nach Tumoren und Schlaganfällen in den Bildern von Patienten aus den USA, Australien und Europa. Und es werden ständig mehr.
Ein Argument für diese Zusammenarbeit über große Entfernungen ist der wirtschaftliche Aspekt. Dienstleister Mathew hat beobachtet: Kliniken in den USA zum Beispiel beauftragen gern Unternehmen im asiatischen Raum, da Inder und Chinesen aufgrund der Zeitverschiebung die Bilder am Tag sichten können – während Amerika schläft und am nächsten Morgen die Auswertungen vorliegen hat. Die Gehälter der indischen Kollegen betragen auch nur rund ein Fünftel des Salärs der US-Radiologen, lässt er durchblicken. „Die Qualität ist mindestens genauso gut. Meistens wurden unsere Radiologen in den USA ausgebildet“, ergänzt er, und mit dieser Aussage ist er nicht allein.
Teleradiologische Konzerne wie die in Prag ansässige Teleradiology Europe werben damit, dass alle Diagnosen nochmals geprüft würden, bevor sie an den Auftraggeber gehen. Das tschechische Unternehmen funktioniert nach dem selben Prinzip wie Heidelberg Medical Consultancy. Festangestellt ist ein kleines Team von 15 Personen für Verwaltungsaufgaben. Es verteilt die Bilder an einen Pool von über Hundert Radiologen, die auf freiberuflicher Basis zuarbeiten. Die Kunden sind vorwiegend Spitäler in Georgien, der Slowakei, Spanien und den USA.
Dass dieses Vorgehen für deutsche Krankenhäuser in Frage kommt, kann sich Prof. Elmar Kotter vom Universitätsklinikum Freiburg nicht vorstellen: „Eine Primärbefundung muss in dem Krankenhaus erfolgen, in dem der Patient behandelt wird, oder zumindest in der Region.“ Das gebe auch die rechtliche Situation in Deutschland vor. „Für eine Zweitmeinung ist es allerdings durchaus sinnvoll, den Kontakt zu spezialisierten Kollegen zu suchen“, sagt der Radiologe – und genau diesen Service bietet er zusammen mit dem International Medical Service in Freiburg an: Ärzte aus dem Ausland können CT-, MRT- oder auch PET-CT-Bilder ihrer Patienten elektronisch einreichen und von gut ausgebildeten Freiburger Fachleuten bewerten lassen, sie im Rahmen einer Videokonferenz zusammen mit den Erkrankten auch diskutieren. Das schaffe Vertrauen zwischen den Ärzten und Patienten, die eventuell auf eigene Kosten für eine Behandlung nach Europa kommen möchten.
Es gibt jedoch etliche Radiologen, die dem Gedanken skeptisch gegenüberstehen, Bilder zu befunden, wenn ihnen über den Patienten wenig bekannt ist. „Dass eine teleradiologische Versorgung besser ist, halte ich für kompletten Unsinn“, sagt Dr. med. Hans-Christian Bauknecht, wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Abteilung Neuroradiologe an der Charité in Berlin. Für ihn steht der Mensch, nicht das Bild im Mittelpunkt, und er wehrt sich gegen eine „Verdinglichung der Medizin“. Man müsse immer mit dem Arzt sprechen, der den Patienten kennt, führt er aus.
Er hat den Vergleich, denn die Charité beteiligt sich an einer Reihe telemedizinischer Projekte, auch in der Teleradiologie. Aber Bauknecht betont, dass in jedem dritten Nachtdienst seine Kollegen aus der Radiologie in den aus der Ferne betreuten Krankenhäusern nachfragen müssen, weil die mitgeschickten Informationen über den Zustand eines Patienten Fragen aufwerfen. Wenn Angaben fehlen, könne es zu Fehlinterpretationen kommen. Und ob Ärzte miteinander über den Fall sprechen, hänge stark davon ab, ob sie sich persönlich kennen, betont Telemedizin-Kritiker Bauknecht. Wenn ja, rufe man an und kläre offene Fragen auf dem kurzen Dienstweg. Ohne diesen Austausch wäre die Arbeit in seinen Augen sinnentleert. „Wenn ich einen Tumor auf den Bildern sehe, kann ich im Befund nur ganz schwer beschreiben, welche Ausdehnung dieser hat. Der Befund würde sehr lang und kaum verständlich. Ich setze mich dann lieber mit den Chirurgen zusammen“, sagt Baumann, „und wir besprechen am Beamer im Detail die Diagnose.“
Dass der persönliche Kontakt für die teleradiologische Zusammenarbeit zwischen den Ärzten immens wichtig ist, bestätigt Marcus Kremers vom Westdeutschen Teleradiologie-Verbund. „Wir haben zwar hundert Teilnehmer, aber es arbeitet nicht jeder mit jedem zusammen.“ Typischerweise fänden sich Gruppen mit zehn bis 15 Ansprechpartnern, die häufiger in Kontakt kommen, weil sie sich kennen oder weil es sich aus der räumlichen Nähe ergibt, die ja für den weiter zu behandelnden Patienten auch eine Rolle spiele. „Ich glaube zum Beispiel nicht, dass wir Erfolg hätten, wenn wir morgen eine Klinik am anderen Ende von Deutschland in den Verbund aufnehmen würden“, sagt er.
Aber dass medizinische Schritte aus der Distanz – trotz kontroverser Diskussionen und innerhalb gewisser Grenzen – möglich sind, scheint mit der Arbeit der Radiologen bewiesen. „Oft herrscht aber große Skepsis, und die Diskussion wird sehr emotional geführt“, sagt der Chirurg Dr. med. Franz-Joseph Bartmann, Präsident der Ärztekammer Schleswig-Holstein und Vorsitzender des Telematik-Ausschusses der Bundesärztekammer. „Bei Ärzten, die noch keinen Kontakt mit telemedizinischen Projekten hatten, scheint die Abneigung besonders groß zu sein.“ Diese beriefen sich auf das deutsche Fernbehandlungsverbot, das eine Behandlung ohne persönlichen Kontakt zum Arzt verbietet. „Aber zum einen kann man telemedizinisch arbeiten, ohne gegen diese Vorgabe zu verstoßen“, betont Bartmann. Beim teleradiologischen Arbeiten zum Beispiel sei der Patient immer in Kontakt mit seinem behandelnden Arzt, auch wenn der Bilder von Fachkollegen auswerten lässt. „Zum anderen haben wir Beispiele aus Ländern wie der Schweiz, wo es das Fernbehandlungsverbot nicht gibt und wo zum Beispiel das Portal Medgate in Basel sehr erfolgreich arbeitet.“ Dort rufen Patienten an, werden beraten und erhalten am Ende des Gespräches oftmals ein Rezept. „Wenn man nach strengen Leitlinien arbeitet, funktioniert auch so etwas sehr gut.“ Und in diesem Beispiel gebe es etwas, was man in Deutschland nicht einmal nach dem Besuch beim Arzt erlebe: Nach der Beratung werden die Patienten zu festgelegten Terminen angerufen, um festzustellen, ob die Behandlung Erfolg hatte. „Man sollte also bei der Bewertung sehr differenzieren, was an Telemedizin positiv sein kann und wo Vorsicht angebracht ist.“
Aber bevor man definiert, was genau via Telefon oder Internet erlaubt oder von den Krankenkassen finanziert werden soll, ist die Frage der Infrastruktur und der Schnittstellen das drängendste Hemmnis auf dem Weg zur Telemedizin. Bartmann geht davon aus, dass die Hersteller hier zukünftig eine größere Rolle spielen sollen. „Wir werden die Telemedizin brauchen und die einheitlichen Schnittstellen. Und wenn diese eines Tages bedient werden sollen, muss die Industrie natürlich vorbereitet sein.“
Lohnen sollen sich die Anstregungen am Ende, und am Potenzial der Telemedizin zweifelt auch BMG-Referatsleiter Mangiapane nicht: „Die Teleradiologie hat sich ohne regelnde Eingriffe so weit entwickelt, wie wir es heute sehen können. Das zeigt, dass die positiven Aspekte der Vernetzung am Ende überwiegen.“
Telemedizin funktioniert mit guten Partnern und strengen Leitlinien
Weitere Informationen Hintergrundinformationen zur E-Health-Initiative: www.bmg.bund.de (Suchbegriff: E-Health-Initiative) Über den Westdeutschen Teleradiologieverbund: www.medecon-telemedizin.de/ Über das Projekt Medgate, das in Basel telemedizinische Leistungen anbietet: www.medgate.ch Über Heidelberg Medical Consultancy: www.heidelbergmedical.com

Telemedizin im Überblick
Der Arzt ist vom Patienten für eine persönliche Untersuchung zu weit entfernt und erbringt seine Dienstleistung mit Hilfe von Telefon oder Internet – so etwa lässt sich umschreiben, was unter den Begriff „Telemedizin“ fällt. Dabei kann der Austausch zwischen Ärzten im Vordergrund stehen, wie in der Teleradiologie, oder das Erheben und Bewerten von Vitaldaten beim Telemonitoring.
Die Zahl der telemedizinischen Forschungsprojekte in Deutschland bewegt sich derzeit in Größenordnungen von einigen Hundert. Darunter ist die Teleradiologie am häufigsten vertreten, aber auch Telekonsultationen und die Überwachung von Patienten mit Herzinsuffizienz wurden schon untersucht. Einen Überblick bietet das 2013 überarbeitete Telemedizin-Portal. Telemedizinische Versorgungsmodelle, die über den Projektstatus hinausgehen, gibt es derzeit noch nicht. Der Gesetzgeber hat jedoch den zuständigen Stellen den Auftrag erteilt, Bewertungsstandards zu entwickeln, mit deren Hilfe telemedizinische Leistungen Teil der Regelversorgung werden können.
Hemmnisse auf dem Weg zu mehr Telemedizin soll die 2010 vom Bundesgesundheitsministerium (BMG) ins Leben gerufene E-Health-Initiative erkennen und beseitigen. Ein Hemmnis technischer Art sind fehlende Standards und Schnittstellen zwischen den vielen IT-Systemen im Gesundheitssystem. Um hier zu Lösungen zu kommen, hat das BMG 2012 eine Interoperabilitätsstudie in Auftrag gegeben. Ergebnisse des letzten Arbeitspaketes sollen Anfang 2014 veröffentlicht werden.

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Warum und wie Teleradiologie über Kontinente hinweg eingesetzt werden sollte, wo Experten die Grenzen der Telemedizin sehen und warum die Patienten (noch) keine telemedizinischen Anwendungen einfordern, erfahren Sie im Online-Magazin unter www.medizin-und- technik.de/onlineweiterlesen.
Verfügbar bis 31. März 2014 – als0 bis die nächste Ausgabe mit einem neuen Titelthema erscheint.

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  • Telemedizin
  • Kontroverse Diskussion
  • E-Health-Initiative
  • Interoperabilitätsstudie
  • Rolle der Hersteller bei der Standardisierung
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