Zwischenfälle in der Medizin: In bis zu 15 % der Ereignisse sind Medizingeräte involviert „Geräte müssen besser zum Einsatz passen“ - medizin&technik - Ingenieurwissen für die Medizintechnik

Zwischenfälle in der Medizin: In bis zu 15 % der Ereignisse sind Medizingeräte involviert

„Geräte müssen besser zum Einsatz passen“

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Wer weiß, was schiefgeht, kann sein Medizinprodukt verbessern. Im Tübinger PaSIS-System werden daher Meldungen über Zwischenfälle gesammelt und analysiert. Dr. Marcus Rall erläutert, was die Datenbank für Hersteller bereithält.

Herr Dr. Rall, warum ist das Meldesystem PaSIS entstanden?

Einige Mediziner, die sich stärker für die Patientensicherheit einsetzen wollten, haben die Idee vor einigen Jahren entwickelt. Zwei Ziele standen dabei im Vordergrund. Erstens wollten wir gefährliche Zwischenfälle erfassen und auswerten, damit die Anwender selbst daraus lernen können. Zweitens wollten wir diese Erkenntnisse möglichst vielen Medizinern zugänglich machen. Nur durch die Vernetzung können wir verhindern, dass Patienten vielerorts durch den gleichen Fehler zu Schaden kommen.
Wie funktioniert Ihr Meldesystem?
Wir arbeiten mit einer zentralen Software. Darin können Mitarbeiter eines Krankenhauses einen Fall beschreiben, in dem etwas falsch gelaufen ist und ein Patient in Gefahr geriet oder sogar geschädigt wurde. In so einer Meldung steht, was zu dem Zwischenfall geführt hat und welche Probleme sich daraus ergaben. Diese Informationen werten Fachleute in Tübingen aus und geben innerhalb von 48 Stunden eine Rückmeldung. Darin sind auch Ratschläge für Verbesserungen enthalten. Umgesetzt werden diese dann vom Krankenhaus selbst. Auf diese Art sind wir heute mit etwa 70 Einrichtungen in Kontakt, die unsere Analyse mit einem pauschalen Beitrag finanzieren. Die Software selbst wurde in unserem Team entwickelt und muss von Teilnehmern nicht extra bezahlt werden.
Was folgern Sie aus der Analyse der seit 2005 gesammelten Daten ?
Was uns immer wieder erstaunt, ist, wie die Themen einander oft ähneln. Wer in der gleichen medizinischen Fachrichtung tätig ist, steht offenbar häufig vor denseben Problemen und Fehlerquellen. Ein zentrales Thema ist dabei die mangelnde Sicherheitskultur im Krankenhaus. Eigentlich sollte ein Krankenhaus so sicher sein wie die zivile Luftfahrt. Davon sind wir aber noch weit entfernt.
Welche konkreten Ursachen entdecken Sie denn bei den gemeldeten Zwischenfällen?
Es gibt drei große Gruppen, denen man sie zuordnen kann: Probleme mit Pharmaprodukten, Probleme mit der Teamzusammenarbeit und Probleme mit Medizingeräten. Die Geräte spielen bei immerhin zehn bis 15 Prozent der Fälle eine Rolle.
Welche Probleme bereitet die Technik?
Es geht oft darum, dass die Geräte nicht optimal an die Einsatzbedingungen angepasst sind. Wir erfahren zum Beispiel immer wieder von Problemen mit Beatmungsgeräten, an denen Schläuche verklemmt waren oder abgerutscht sind. Dass es diese Risiken gibt, wird dem Entwickler bei Tests aber gar nicht auffallen, weil sein Gerät gut befestigt im Labor steht. Solche idealen Bedingungen haben wir im Notfall aber nicht. Ein wiederkehrendes Problem sind auch Fehlbedienungen, die mit mangelnden Schulungen zusammenhängen. Wenn 40 Leute einen Vortrag über das neue Produkt hören, sind die formalen Vorgaben erfüllt. Das reicht aber nicht. Wer ein Gerät noch nie angefasst hat, wird es beim Notfalleinsatz kaum sicher bedienen können. Das ist ein Missstand, bei dem natürlich auch die Kosten für intensiveres Training eine Rolle spielen. Manche Fehler ließen sich aber auch vermeiden, wenn die Geräte einfacher zu bedienen wären.
Welchen Nutzen könnten Hersteller aus Informationen in Ihrer Datenbank ziehen ?
Wir können Meldungen zu bestimmten Produktfeldern ausfiltern, weil unsere Spezialisten jede einzelne Meldung bewerten und dazu Schlagworte vergeben. Wer Interesse daran hat, ist uns herzlich willkommen. Eine Reihe von Herstellern nutzt die Daten auch schon und bekommt regelmäßig einen Überblick zugeschickt. Andere zeigen sich im Gespräch eher zurückhaltend.
Wie konkret sind denn die Anhaltspunkte, die sich aus den gemeldeten Zwischenfällen ergeben?
Das geht zum Teil in die Details. Gerade das dürfte für die Entwickler aber hilfreich sein. Warum kann man zum Beispiel ein Beatmungsgerät nicht so programmieren, dass es beim Anschalten schon einigermaßen sinnvolle Einstellungen hat? Wenn ich im Einsatz bin und den An-Knopf drücke, will ich ja sofort jemanden beatmen. Ein vorgegebenes Beatmungsvolumen von zunächst Null Milliliter kommt mir dabei nicht entgegen. Ein Perfuser wiederum sollte so viel Geräteintelligenz haben, dass er medizinisch unsinnige Einstellungen nicht zulässt. Er könnte den Anwender auch mit einer Sicherheitsabfrage darauf aufmerksam machen, wenn dieser gerade etwas extrem Ungewöhnliches verlangt. Darüber hinaus brauchen wir deutliche Signale, ob ein Gerät schon arbeitet oder noch nicht. Eine kleine LCD-Anzeige in irgendeinem Winkel des Gerätes reicht dafür oft nicht aus. Wenn die Entwickler das wissen wollen, können wir Hinweise dieser Art anhand unserer Daten liefern.
Was wünschen Sie sich sonst an Verbesserungen im Dienste der Sicherheit?
Am sinnvollsten wäre es, wenn die Anwender von Medizingeräten, die Hersteller und die Betreiber von Meldesystemen sich als Partner sehen und enger zusammenarbeiten würden. Eine stärkere Vernetzung der existierenden Meldesysteme wäre dabei hilfreich.
Welche Meldesysteme spielen außer PaSIS heute eine Rolle?
Die Bundesärztekammer und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unterstützen zum Beispiel CIRSMedical – wobei CIRS für Critical Incident Reporting System steht. Und in Großbritannien hat der Gesetzgeber die Erfassung der Zwischenfälle im Gesundheitsbereich zur Pflicht gemacht. Die Fülle dieser Daten wird allerdings noch nicht optimal ausgewertet und vernetzt. Eine Basis für mehr Austausch zwischen Ingenieuren und Medizinern wäre dennoch vorhanden. Wir müssen sie nur besser nutzen.
Wäre das Gesundheitssystem denn in der Lage, solch optimierte Geräte auch zu finanzieren?
Wenn man ehrlich ist, lautet die Antwort: nicht immer. Wir haben schon Verbesserungen vorgeschlagen, die der Hersteller bereits erwogen hatte. Die besseren Geräte konnten sich wegen des höheren Preises am Markt leider nicht durchsetzen. Das sollte uns aber nicht zum Schweigen bringen, und damit meine ich auch die Mediziner. Wir geben uns oft mit Improvisation zufrieden, weil wir es so gelernt haben. Ein Schlauch rutscht ab? Dann fixieren wir ihn halt mit einem Pflaster. Im Sinne des Patientenwohls sollten sich aber alle um professionellere Lösungen bemühen. Und wenn eine technische Veränderung ein großes Plus an Patientensicherheit bringt, hätte ich nichts dagegen, wenn sie vom Gesetzgeber zur Pflicht erhoben würde. Dann würden die Hersteller für gute Lösungen belohnt, und den Patienten wäre auch geholfen.
Dr. Birgit Oppermann birgit.oppermann@konradin.de
Weitere Informationen Über das TüPASS: www.tuepass.de Über PaSIS: www.pasis.de Dort sind auch aktuelle Meldungen abgelegt und in anonymisierter Form öffentlich zugänglich.
Labortests mit Medizinprodukten sind vom Notfalleinsatz zu weit weg

TüPASS: Gesammelte Fehlerquellen
Fehler in der Medizin zählen zu den zehn häufigsten Todesursachen von Patienten. Diese „Fehler“ beruhen aber nur selten auf einem Fehlverhalten eines Einzelnen, einem persönlichen Versagen oder auf mangelndem medizinischem Fachwissen. Sie sind viel eher auf eine unglückliche Verkettung verschiedener Umstände zurückzuführen. Beispielsweise kann ein plötzlich auftretender Gerätedefekt bei einer ansonsten problemlos verlaufenden Narkose zu einer schwierigen Situation führen.
An der Analyse solcher Ereignisketten setzt das Fehlermeldesystem des Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrums (TüPASS) an: Über 70 Kliniken aus Deutschland, Österreich und der Schweiz melden ihre kritischen Ereignisse nach Tübingen. Dort werden sie anonymisiert und analysiert. Empfehlungen zur Erhöhung der Patientensicherheit helfen dann, effektive Maßnahmen umzusetzen, die weitere Zwischenfälle verhindern. Das vom Tüpass betriebene System PaSIS zählt nach Angaben der Tübinger zu den führenden Fehlermeldesystemen in Deutschland.
Ein weiteres wichtiges Feld zur Erhöhung der Patientensicherheit sind die realitätsnahen Simulatortrainings für Ärzte- und Pflege-Teams. Dabei werden die Notfallbehandlungen auf Video aufgezeichnet und gemeinsam analysiert. Das Tübinger-Patientensicherheits- und Simulationszentrum der Universitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin entwickelt unter der Leitung von Dr. Marcus Rall entsprechende innovative Simulations-Trainingskonzepte für medizinische Notfallsituationen. Dazu zählt auch das Training an hochmodernen Neugeborenensimulatoren, das die Akutbehandlung bei unterschiedlichen frühkindlichen Notfallsituationen übt.

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