Herr Professor Fuchs, welche Herausforderungen bringt ein Eingriff
bei einem Kind mit sich?
Für Kinder ab einem Alter von etwa sechs Jahren ist die Situation gut, und wir haben die Geräte und Produkte, die wir für die Behandlung brauchen. Die besonderen Herausforderungen ergeben sich dadurch, dass wir immer kleinere Patienten behandeln. Während vor zehn Jahren ein Kind mit 1000 Gramm schon als sehr klein galt, operieren wir heute auch Frühgeborene mit einem Gewicht von 450 Gramm.
Welche konkreten Probleme entstehen bei so kleinen Patienten?
Für einen Eingriff, wo zum Beispiel eine entzündliche Erkrankung am Darm, eine so genannte nekrotisierende Enterokolitis, operiert werden muss, brauchen wir viel weichere Materialien für die Drainage oder Magensonde, als sie uns bisher zur Verfügung stehen – die Darmwand in dieser Altersgruppe ist empfindlich wie Pergament. Gleiches gilt für Bauchwanddefekte, für die wir die klassischen, relativ steifen Folien, die für reife Neugeborene entwickelt wurden, nicht verwenden können.
Und manche Instrumente für die endoskopischen Nahttechniken oder für endoskopische Interventionen im Magen-Darm-Trakt oder in der Luftröhre sind schlicht zu groß, oder geeignete Arbeitskanäle sind nicht vorhanden.
Was ist der Grund für den Mangel an geeigneten Produkten?
Es gibt mehrere Aspekte, die zu der beschriebenen Situation beitragen. Zum einen sind die Fallzahlen bei Kindern vergleichsweise gering – wenn ein Unternehmen ein Produkt entwickelt, gibt es dafür demzufolge nur einen kleinen Markt. Der Entwicklungsaufwand für die Produkte ist aber mindestens genauso hoch wie für solche, die in großen Stückzahlen gebraucht werden. Entsprechend teuer sind Spezialgeräte oder Instrumente, wenn sie überhaupt angeboten werden. Des Weiteren kommt hinzu, dass die Fallpauschalen für Kinder bei nahezu allen angeborenen Fehlbildungen den reellen finanziellen Aufwand nicht decken und es sich die Krankenhäuser nicht leisten können, ausgerechnet hier sehr teure Einmalprodukte oder Spezialinstrumente einzusetzen. Fünf-Millimeter-Spezialklammernahtapperate, die nahezu ein Drittel der Fallpauschale verschlingen, sind keine Lösung. Spezielle Geräte wie ein Säuglingsendoskop zur ERCP gibt es daher in einer Region vielleicht nur einmal, und es wird nicht selten von Klinik zu Klinik ausgeliehen.
Wie häufig kommt es in Ihrer Tätigkeit vor, dass Sie sich andere Instrumente oder Geräte wünschen?
Für mich persönlich kann ich sagen, dass das zwei bis drei Mal pro Woche vorkommt. In Hochleistungszentren dürfte das für etwa 15 bis 20 Prozent der behandelten Fälle zutreffen.
Wie gehen Sie dann vor?
Letzten Endes muss man improvisieren. Wenn mein gesamter Operationsbereich im Brustraum bei einer minimal-invasiven Operation nur drei mal drei mal drei Zentimeter groß ist, ist es anspruchsvoll, mit einem Drei-Millimeter-Nadelhalter eine Bronchusnaht herzustellen. Die dazu verwendete kleine Nadel kann sich auch drehen, weil man sie mit dem Halter nicht fest genug halten kann. Dann muss man korrigieren, das kostet Zeit im OP, und es besteht das Risiko von Nahtinsuffizienzen. Eine echte Alternative wäre hier eben ein Fünf-Millimeter-Stapler. Letztlich ist es der Erfahrung des Arztes überlassen, was er für machbar und vertretbar hält.
Was würden Sie gern anders machen?
Es wäre eine bedeutende Verbesserung, wenn wir Produkte zur Verfügung hätten, die in ihren Dimensionen und Eigenschaften an die sehr kleinen Patienten angepasst wären – also kleinere Retraktoren, halbautomatische Nahtgeräte auf Drei-Millimeter-Basis, kleinere Sealing Devices für das Veröden von Gefäßen. Damit könnten wir bessere und verlässlichere Ergebnisse erzielen, und die OP-Dauer würde sogar sinken.
Welche Produkte würden Sie sich wünschen, die es bisher nicht gibt?
Im Augenblick geht es uns nicht darum, Spezialgeräte zu bekommen, sondern vor allem die alltäglich eingesetzten Produkte in angepasster Form zu haben – sichere Geräte, die immer verfügbar sind und mit denen wir die Operationen und Diagnostik in möglichst kurzer Zeit durchführen können.
Was könnte die Situation in technischer Sicht verbessern?
Global gesehen bin ich der Meinung, dass eine viel engere wissenschaftliche Kooperation zwischen Kliniken und Industrie auf dem Sektor der Produktentwicklung wünschenswert wäre. Allerdings haben wir es in der Kinderchirurgie oft mit kleinen Abteilungen zu tun. Nicht selten sind nur fünf oder zehn Ärzte angestellt, und kaum einer von ihnen kann längerfristig für ein Forschungsprojekt freigestellt werden, um sich diesen wichtigen Fragestellungen zu widmen. Eine industriefinanzierte Stelle zu schaffen, scheitert wiederum daran, dass die Compliance-Regelungen einzuhalten sind. Es ist sehr bedauerlich, dass wegen der wenigen „schwarzen Schafe“, die es zugegebenermaßen gegeben hat, Anti-Korruptionsvorgaben gelten, die diese wünschenswerten Entwicklungen erschweren.
Welche Lösungsansätze gibt es?
Bisher leider keine. Zwar kooperieren einige Unternehmen mit Kliniken, um bestehende Geräte zu verbessern. Allerdings verlaufen die Arbeiten selbst bei engagierten Unternehmen nicht auf einem Niveau, das in ein oder zwei Jahren zu einem marktfähigen Produkt führen würde. Wenn sich die Medizin an die Industrie wendet, ist die Resonanz gering, denn teilweise rechnen sich die Entwicklungskosten nicht einmal dann, wenn man die weltweiten Einsatzfälle zusammenrechnet. Einige teure Geräte haben wir nur dank der Unterstützung von verschiedenen Elternvereinen und -initiativen erhalten. In den USA ist es heute schon üblich, dass solche Anschaffungen von Spendern und Sponsoren abhängig sind. Das würde ich mir für Deutschland nicht wünschen. Allerdings sind dazu auch grundsätzliche strukturelle Veränderungen im Vergütungssystem von kranken Kindern notwendig. Das DRG-System ist hier nicht der richtige Weg.
Was könnte die Industrie zu weiteren Aktivitäten motivieren?
Meiner Meinung nach sollte man Wege dahin finden, dass solche Entwicklungen für die Industrie finanziell interessanter werden. Eine Verbesserung der Problematik ist wohl nur zu erreichen, wenn Mediziner, Gesundheitspolitiker und Industrievertreter an einen Tisch kommen und nachhaltige Lösungskonzepte erarbeiten, um Produkte für spezielle Anwendungen wie in der Kinderchirurgie einsetzen zu können. Vielleicht ist das nur durch eine Querfinanzierung, spezielle Sonderentgelte und verbesserte Fallpauschalen möglich.
